医学部受験の予備校ならメディカルラボ

ロゴ

お問い合わせ・ご意見・ご要望

メディカルラボへのお問い合わせ・ご意見・ご要望などがありましたら下記の入力フォームに必要事項を入力の上、[入力内容の確認へ進む]ボタンをクリックしてください。

※但し、ダイレクトメール停止に関しては、こちらの窓口では対応いたしかねます。
ダイレクトメール停止依頼については、送付物記載の問い合わせ先にお願い致します。

「お問い合わせ・ご意見・ご要望」入力に関するご注意事項

1.メディカルラボグループは、入力いただいた個人情報を厳重に取り扱い、適正な個人情報の管理を実施します。
2.回答には、内容により数日~1週間程度かかる場合があります。(土、日、祝日は、メールによる回答対応はいたしておりません。)
3.本フォームを開いたまま長時間を経過すると送信ができませんのでご注意ください。

必須 が表示されている項目は必ずご入力ください。

個人情報の取り扱いについて

ご記入いただいた個人情報は、メディカルラボのプライバシーポリシーに従って取り扱います。

「プライバシーポリシー」をお読みいただき、ご承諾のうえ、送信ください。

必須

あなたが中学生以下の場合、保護者の方に、「個人情報の保護に関する事項」を確認してもらってください。

※ 保護者の方へ

同意する場合、以下の中学生以下本人氏名、保護者氏名に入力してください。

中学生以下本人氏名
※ 必須(中学生以下の場合)

保護者氏名
※ 必須(中学生以下の場合)

内容区分必須
返信のご希望必須

※ 返信を希望する場合は、メールアドレスを入力してください。

氏名必須

ふりがな必須

せい

めい

居住地(都道府県/海外)
属性必須
校舎必須
所属・学年必須
メールアドレス
※返信希望の場合は必須

確認のため、もう一度入力してください。

連絡先電話番号
内容必須

件名

SSL グローバルサインのサイトシール

このフォームは、お客様のプライバシー保護のため、SSL暗号化通信を実現しています。
これにより、お客様がご入力いただいた情報の送信が安全に行われるようになります。